رابطه بهداشت و رفتار

پژوهشهاى اخير پيوند نزديك مسائل بهداشتى در سالهاى اوليه را با اختلالات رشدى و رفتارى ثابت كرده است. دو جنبه از اين پيوند ارائه مى شود. نخست، يك مطالعه (بكس Bax ، 1981) كه در دو ناحيه داخل شهر لندن به عمل آمد نشان داد كه كودكانى كه داراى عفونتهاى مكرر هستند بيش از ساير كودكان گرفتار مسائل رشدى و رفتارى هستند. دوم پژوهش (ويل Will ، 1983) انجام شده در ايالات متحده است كه رابطه مسموميت سربى كودكان خردسال را با مسائل رفتارى و يادگيرى آنان نشان مىدهد.
عفونتها و رفتار كودكان خردسال دچار انواع گوناگون از عفونتهايند كه رايجترين آنها عفونتهاى مربوط به مجراى تنفسى فوقانى (سرماخوردگى يا گلو درد)، مجراى تنفسى تحتانى (التهاب نايژهها يا خروسك) و گوشى (آماس گوش ميانى) را تشكيل مىدهد. در اين عفونتها، كودكان خردسال از لحاظ مشكلاتى كه در قسمت پشتى صماخ گوش ايجاد مى شود، از كودكان بزرگتر وافراد بزرگسال آسيب پذيرترند. برآورد مىشود كه پزشكان از ميان سه كودك زير شش سال كه نزد آنان برده مىشود، يكى را مبتلا به عفونت گوش ميانى تشخيص مىدهند (بكس، 1981). پزشكان اطفال توضيح مىدهند كه مجراى اُستاخى كودكان خردسال كوچكتر و داراى زاويهاى متفاوت با وضعيت بعدى در آنان است. ترشحات بينى و گلو در صورتى كه مجراى استاخى مسدود شود ممكن است به يگوش ميانى برگردد وسبب فشار گردد. عفونتهاى گوش معمو با آنتى بيوتيكها معالجه يمىشود. اگر معالجه انجام نشود يا داروهاى آنتى بيوتيك تجويزى كام مصرف نشود، اين عفونتها منجر به اختلالات جدّيتر كه مستلزم معالجه پزشكى است، از دست دادن شنوايى و تأخيرات زبانى مىگردد.
در مطالعه كودكان دو ساله، بكس(1981) رابطه مهمى ميان عفونتهاى گوش در طول شش ماهه قبلى و تأ خير زبانى كشف كرد. در همين مطالعه، كودكان داراى اختلالات گفتارى در دو، سه، وچهار ونيم سالگى شمار نامتناسبى از اختلالات رفتارى را بروز دادند. پژوهشگران فرض كردند كه تعامل بين عفونتهاى گوشى مزمن، تأخيرات زبانى، و اختلالات رفتارى با فقدان شنوايى موقتى و خفيف به واسطه عفونت گوشى آغاز مىشود. فقدان شنوايى نيز به نوبه خود منجر به تأ خير رشد گفتار در كودكان شش ماهه تا يكساله مىگردد. بنابراين اختلالات رفتارى يا از در دو ناراحتى ناشى از بيمارى بروز مى كند و يا از ناكامى كودكان به دليل مشكلات شنيدن و صحبت كردن آنان.
روابطه ديگرى نيز در مطالعه لندن (بكس،1981) كشف شد. پژوهشگران كشف كردند كه كودكان خردسال مبتلا به سرماخوردگى مكرّر بيشتر از سوى والدينشان كودكانى توصيف مىشوند كه به دشوارى مهار مىگردند ونيز بيشتر دچار قشقرقهاى مكرر مىشوند. كودكانى كه سابقه عفونتهاى گوشى دارند، بيشتر از ساير كودكان تا مدتها پس از آن كه عفونتها التيام يافتهاند شبها ازخواب بيدار مىشوند.
اين يافتهها نشان مىدهد كه بيمارى جسمى ارتباط نزديكى با تأخير رشد زبانى و اختلالات رفتارى دارد. معاينات منظم و معالجه آنان ميزان تأخير گفتارى و زبانى ونيز اختلالات رفتارى را كاهش مىدهد. امّا به نظر پژوهشگران تنها نيمى از كودكان خردسال در ايالات متحده تحت نوعى مراقبت پزشكى قرار دارند.
مسموميت سربى و رفتار جرج ف. ويل (1983) خاطر نشان ساخته است كه مترادف واژه سربى كودن است. مسموميت سربى در كودكان مىتواند سبب اختلالات يادگيرى، عقب ماندگى، آسيب ديدگى مغزى، كم خونى، حمله ناگهانى، فزونكارى، و مرگ شود. خطرناكترين منبع سرب براى كودكان خردسال رنگ است. ساختمانهايى كه پيش از يسال 1950 بنا شدهاند احتما داراى لايههايى از رنگهايى هستند كه سرب در ساخت آنها نقش عمدهاى دارد و براى كودكان شيرين مزهاند. حتى ذرهاى رنگ به اندازه يك ناخن مىتواند خطرناك باشد; بنابراين بسيارى از شهرها برنامههايى براى كشف و زايل كردن اين گونه رنگها از ساختمانهاى قديمىتر تدارك ديدهاند.
دومين منبع مهم مسموميت سربى بنزين است. معلوم شده است كه هر باك پر بنزين معادل دو اونس ]206/62گرم [ سرب پخش مى كند. سطح متوسط سرب در خون كودكان از آغاز محدود شدن سرب موجود در بنزين كاهش يافته است(ويل، 1983).
كودكان خردسال به دليل درجه بالاى سوخت و ساز بدنشان بويژه در برابر مسموميت سربى آسيبپذيرند. لكن همه كودكان به يك نسبت در معرض خطر يمسموميت سربى قرار ندارند. كودكان فقير احتما بيش از ساير كودكان دچار كمبود آهن، كلسيم و روى هستند; اين كمبودها زمينه جذب سرب را در بدن آنان فراهم يمىسازد. شهروندان داخل شهرها معمو در ساختمانهاى قديمىترى زندگى مىكنند كه در رنگ زدن آنها از رنگى حاوى سرب استفاده كردهاند واز هوايى تنفس مىكنند كه مقدارى از سرب بنزين در آن پخش شده است. مطالعات نشان دادهاند كه سطوح بيش از حد سرب در خون يك پنجم كودكان سياه پوست از خانوادههاى كم درآمد وجود دارد; سطوح بيش از حد سرب در بسيارى از كودكان پيش دبستانى سياه پوست معادل شش برابر كودكان پيش دبستانى سفيد پوست است(ويل، 1983). ويل(1983) برآورد كرده است كه دولت سالانه بيش از يك ميليارد دلار صرف كودكان مبتلا به مسموميت سربى مىكند كه هشتاد درصد آن صرف حمايت از آموزشهاى ويژه جهت يادگيرى كودكان معلول مىگردد. مسموميت سربى بر رفتار و ظرفيت يادگيرى تأثير دارد و ازنظر منابع انسانى هزينه فراوانى را در بر مىگيرد.

رابطه فشارهاى روانى خانواده و بهداشت

بررسى تعداد فراوانى از خانوادههاى زلاندنو رابطه ميان فشارهاى روانى خانواده و افزايش خطر بيمارى و حوادث مربوط به كودكان را نشان داد(بيوتريسBeautrais ، فرگاسن Fergussn ، و شنانShannn ، 1982). مطالعه زلاند نو نشان داد كه كودكان يك تاچهار ساله، در زمانى كه خانوادههايشان براى مدّت زمانى طولانى تحت فشار يروانى هستند، معمو بيشتر دچار عفونتهاى مجراى تنفسى تحتانى، التهاب معده و روده، سوختگى، كچلى، و مسموميت اتفاقى مىشدند. كودكان خردسالى كه خانوادههايشان در طول سه سال با دوازده و يا بيش از دوازده مورد فشار روانى مواجه يبودند، احتما دو برابر كودكانى كه خانوادههايشان با سه مورد و يا كمتر از سه مورد فشار روانى مواجه بودند، بيمار مىشدند و شش برابر همين كودكان بسترى مىشدند. انواع موقعيتهايى كه موجب فشار روانى مىشوند عبارتند از: جابجايىها، تغييرات شغلى، مخالفتهاى جدى با بستگان، مرگ دوستان يا بستگان، مشكلات مالى، مشكلات زناشويى، بيمارى يا حادثه مربوط به عضوى از خانواده، و باردارى. پژوهشگران چنين فرض كردهاند كه فضاى توأم با فشار روانى در خانه سبب تغييرات فيزيولوژيكى مىگردد كه كودكان خردسال را در برابر بيمارى آسيب پذيرتر مىكند. وقتى كه توجه والدين به فشارهاى روانى و مسائل خانوادگى معطوف شود، ميزان يآمادگى آنها براى مراقبت احتما كاهش مىيابد، واين امر نيز به افزايش ميزان جراحتها ومسموميتهاى اتفاقى منجر مىشود. اين مطالعه و نظاير آن، اين نياز را به وجود مىآورد كه بهداشت و رشد كودكان خردسال در محيط خانوادههاشان بررسى شود.

رشد جسمى و الگوهاى غذا خوردن

رشد جسمى در سال دوم حيات كمتر مىشود. كودكان تنها حدود 5/3 تا 5/4 كيلوگرم وزن پيدا مىكنند و بعد از آن وزنشان همچنان كاهش مىيابد تا به 8/1 تا 2/2 كيلوگرم در سال برسد (پايپس، 1981). كودكان قد بلندتر مىشوند ولى هيچ افزايش وزنى كه مشخصه نخستين سال زندگى است پيدا نمىكنند.(ر.ك: شكلهاى 9ـ3 و 9ـ4). كودكان گردى بدن خود را از دست مى دهند و بدن واعضايشان كشيده مىشود. كودكان بزرگتر نمىتوانند طى فقط چند ماه وزن خود را به دو برابر برسانند، آن گونه كه براى كودكان زير يك سال ميسّر است. حتى اگر چنين مىشد، نيز بسيارى از والدين نگران كم شدن اشتها ومصرف غذاى كودكانشان مىشدند. كاهش ميزان رشد در اين دوره و تقلاّى كودك براى خود مختارى با هم تلفيق مىشوند تا رفتارهاى منفى و جبههگيريهاى تقريباً اجتناب ناپذيرى در مقابل غذا خوردن از خود نشان دهند. اشتهاى كودكان در اين سالهاى اوليه كودكى غير قابل پيش بينى است، و تمايل و تنفر آنان نسبت به غذا ممكن است از يك روز تا روز ديگر تغيير كند. براى يك هفته هيتر ممكن است تنها كيك بادام زمينى بخورد ولى بعد از آن ممكن است به هيچ وجه آن را نخورد. ماتيو در يك وعده كه معلوم است بسيار گرسنه است، خوب غذا مىخورد ولى در وعده ديگر به غذايش بكلى بى توجه است.
يغذاى سرشب غذايى است كه معمو كودكان خردسال به آن علاقه چندانى نشان نمىدهند. متخصصان تغذيه(پايپس، 1981) معتقدند كه برخى كودكان ممكن است انرژى و نياز غذايى خود را تنها با مصرف دو وعده خوراك و ته بنديهاى مختصر تأمين كنند. توجيه ديگر براى مشكلات مربوط به غذاى سر شب اين است كه كودكان تحت تأثير شديد تعامل اجتماعى كه غالباً توأم با غذا خوردن صورت مىگيرد قرار دارند. اگر كودكان احساس كنند كه نمىتوانند هم غذا بخورند هم تعامل داشته باشند، ممكن است تعامل را انتخاب كنند. برخى تغييرات در جو اجتماعى شب ممكن است غذاخوردن كودكان خردسال را بهتر سازد.
كودكان خردسال غالباً غذاهايى را ترجيح مىدهند كه ميزان هيدرات كربن آنها بالاست چرا كه جويدن آنها از مواد ديگر آسانتر است. نان، كلوچههاى ترد، و غذاهايى كه از غلات تهيه مىشوند ممكن است نسبت به گوشت و ساير غذاهايى كه پر از پروتئين است ترجيح داده شوند. در صورتى كه كودكان از خوردن گوشتهاى بريانى و استيك و ساير گوشتهاى رشتهاى امتناع ورزند، مىتوان از منابع پروتئينى كه آسان جويده مىشوند، نظير گوشت مرغ، گوشت چرخ كرده، پنير و ماست استفاده كرد. كودكان هرگاه انرژى لازم بدنشان تأمين شد ازخوردن دست مىكشند، هر چند كه مواد غذايى مورد نياز به بدنشان نرسيده باشد (پايپس، 1981). به اين دليل، بايد در انتخاب غذا براى آنان از غذاهايى استفاده كرد كه علاوه بر كالرى، مواد غذايى مورد نياز آنان را نيز تأمين كند. غير قابل پيش بينى بودن تمايلات كودك به غذاهاى مختلف ممكن است نااميد كننده باشد ولى با وجود اين بزرگسالان مىتوانند پيش از اين كه مشكلات غذايى كودكان بروز كند آنان را در وقت غذا خوردن يا امتحان كردن غذايى جديد زير نظر داشته باشند.

تغذيه و رشد

در برخى خانوادهها نگرانيهاى مربوط به غذا خوردن كودكان اساسيتر از مواردى است كه ذكر آن پيش از اين رفته است. مطالعات ميان فرهنگى رابطه ميان غذاى ناكافى و رشد را در سالهاى اوليه كودكى بررسى كرده است.
وضعيتى به نام كواشيوركورKwashirkr در مطالعات ميان فرهنگى شناخته شده است. كواشيوركور وقتى بروز مىكند كه در غذا خوردن كمبود پروتئين وجود دارد ولو اين كه ميزان كالرى كافى باشد.
شكل 9ـ3 منحنى رشد طبيعى دختران شكل 9ـ4 منحنى رشد طبيعى پسرانواژه كواشيوركور از زبان قبيلهاى در غنا گرفته شده است و به معنى «نوعى بيمارى ياست كه كودك قبلى با تولد كودك بعدى بدان مبتلا مىشود.» آن گونه كه احتما از تعريف كواشيوركور بر مىآيد، اين بيمارى غالباً در ميان كودكان يك تا دو ساله كه از شير گرفته مىشوند رواج دارد. كواشيور كور نوع شديدى از سوء تغذيه است و به نقصان در رشد، بىاشتهايى، تحليل ماهيچهها، و فقدان ميل و علاقه به كاوشگرى مىانجامد. چنين سوء تغذيه شديد سبب مرگ يا معلوليت عمده مىشود.
حتى مشكلات تغذيهاى خفيف تا متوسط ممكن است تأثير منفى بر رشد كودكان خردسال بگذارد. مؤسسه تغذيه امريكاى مركزى و پاناما The Institute f Nutritinf Central America and Panama (INCAP) مطالعهاى را در روستاهاى گواتمالا به منظور تعيين نتايج سوء تغذيه پروتئين ـ انرژى مزمن ـ خفيف تا متوسط ـ عهده دار گرديد(تون زندTwnsend ، كلاين K ، اروين Irwin ، اوئنزwens ، ياربروYarbrugh ، و انگلEngle ، 1982). در اين مطالعه يكى از دو جفت روستا به طور اتفاقى براى آزمايش در نظر گرفته شد كه در آن شربتى حاوى انرژى و پروتئين زياد در اختيار روستاييان قرار گرفت. به روستاى ديگرى از اين جفت، شربتى حاوى انرژى كم و فاقد هرگونه پروتئين داده شد. در اين طرح مطالعاتى تأثيرات تلفيق كردن متغيّرهاى اجتماعى و اقتصادى كه غالباً همراه تغذيه ناقص مىآيند كنترل گرديد. كودكان در مطالعه مزبور از هنگام لقاح تا پنج سالگى مورد مشاهده و آزمايش قرار گرفتند. در سنين سه ، چهار، و پنج سالگى، معلوم شد كه در اين آزمون عملكرد ذهنى كودكان مربوط به گروه آزمايشى كه شربتى حاوى انرژى و پروتئين زياد را دريافت داشتند، نسبت به كودكان مربوط به گروه گواه كه شربت حاوى انرژى كم را نوشيدند، افزونى يافته است (تون زند و ديگران، 1982). پژوهشگران نتيجه گرفتند كه غذاى ناكافى مانع رشد ذهنى كودكان خردسال مىشود واين كه با افزودن مكملهاى غذايى مىتوان رشد را در سالهاى نخستين افزايش داد.
يافتههاى مربوط به پژوهشهاى سوء تغذيه و تغذيه ناقص در ايالات متحده نظير يافتههاى گزارش شده تون زند است. پژوهشها(استيونس و بكستر، 1981) نشان داده است كه تغذيه كافى براى رشد كامل قابليتهاى كودكان خردسال لازم است. پژوهشگران پيشنهاد مىكنند كودكانى كه از لحاظ تغذيه در خطر قرار دارند بايد از طريق آزمايش در مورد كم خونى ناشى از كمبود آهن و ازطريق جمعآورى دادههاى مربوط به برنامه غذايى آنان به لحاظ كالرى، كلسيم، ويتامين ث .تيامين، و ويتامين آ. شناسايى شوند. به محض شناسايى كودكانى كه از نظر غذايى در خطر جدى قرار دارند، مكملهاى غذايى مناسب و يا برنامههاى آموزش والدين را مىتوان جهت كودكان خردسالى كه رشد سلامت آنان در اثر تغذيه ناقص تهديد مىشود، فراهم ساخت.

حفظ بهداشت

سالهاى يك تا سه سالگى چالشهاى جديدى را در زمينه حفظ بهداشت ارائه مىدهد. والدين بايد دتضمين كنند كه كودكانشان از استراحت كافى برخوردار مىشوند، از الگوى آزمايشها و مصونيتهاى پزشكى كه در نخستين سال زندگى آنان برقرار شده است متابعت مىكنند و به مراقبت از دندانهايشان مىپردازند.
تضمين استراحت كافى. والدينى كه از قبل اوقات خواب كودكشان را به طور عادى در نظر گرفتهاند، گاهى نظر خود را طى يك تا سه سالگى تغيير مىدهند. كودكان در اين سنين بسيار فعالند و به استراحت نياز دارند، ولى زمان خواب آنان كه فرا مىرسد با اعتراض و تأخير خود مختارى خود را نشان مىدهند. بزرگسالان نمىتوانند كودكان را وادار به خوابيدن كنند ولى مىتوانند بسيار بديهى عمل كنند و در جريان فعاليت كودكان وقفههايى را براى استراحت مورد نياز آنان در نظر بگيرند. براى بسيارى از كودكان عادت به چرت واستراحت كوتاه صبح و بعدازظهر تا هيجده ماهگى و نيز فقط چرت يا استراحت بعد ازظهر مقدار مناسبى از آرامش روزانه آنها را تأمين مى كند. خواب شبانه ممكن است به دوازده ساعت برسد.
درست همان گونه كه خواباندن كودكان در طول اين سالها دشوار مىتواند باشد، كمك به آنان براى اين كه در سراسر شب در خواب بمانند نيز مىتواند يك مسأله باشد. كودكان در فاصله هر چهار ساعت خواب آراى ام يا خواب سبك دارند، و اگر آنان در ميان خواب تا حدى بيدار شوند، ممكن است حركت خود را از سر بگيرند و در اطراف خانه به حركت درآيند و والدينشان را بيدار كنند. كودكان را بايد به ماندن در رختخواب و يادگيرى شيوههاى خاص خواب رفتن عميق دو باره تشويق كرد. از همان آغاز بيدار خوابيهاى ديروقت شبانه كودكان، والدين بايد محكم و استوار برخورد كنند، در غير اين صورت كودكان در مىيابند كه بيدارى و معاشرت در اين ساعات شب لذت بخش است.
مراقبت بهداشتى كودكان بايد همچنان براساس برنامهاى تعيين شده از مصونيت برخوردار باشند. بعد از آن كه سه تزريق اوليه واكسن ثلاث كامل شد، لازم است پانزده ماه يا حدود يك سال بعد، يك تلقيح ثلاث انجام شود. چهارمين تزريق واكسن سه يظرفيتى عامل مسببه فلج اطفال معمو همزمان با اين تزريق واكسن ثلاث انجام مىشود. ممكن است تلاشهاى ديگرى نيز براى تأمين مصونيت ضرورى باشد.
معاينات پزشكى عادى مربوط به كودك سالم براى تأمين سلامتى كودكان خردسال اهميت دارد. آزمايشهاى خون، تست توبركولين ، سنجش قوه بينايى و شنوايى كودكان، و پرسش از والدين در باره مراحل رشد كودكان، همگى در تشخيص مشكلات احتمالى مؤثر است. وقتى مشكلات شناخته شدند، مىتوان براى كمك به بيمار به پزشك مراجعه كرد. مراقبت از دندانها اغلب كودكان در طول دو سال ونيم اوليه زندگى خود بيست دندان در مىآورند. واكنش كودكان در برابر دندان در آوردن بسيار متفاوت است و در عين حال هنگامى كه بين دوازده و هيجده ماهگى نخستين دندانهاى آسياب آنان در مىآيد، همگى از خود ناراحتى نشان مىدهند. بعضى كودكان اشتهاى خود را از دست مىدهند و شبها از خواب بيدار مى شوند; متأسفانه كارى براى آرام كردن آنان نمىتوان انجام داد جز اين كه چيز خنكى را به آنان بدهيم تا بمكند. اگر كودكى تبى به شدت 101 درجه فارنهايت ] 3/38 درجه سانتى گراد [ داشته باشد بايد با پزشك تماس گرفت.
دندانپزشكان در اين كه كودكان از چه موقع بايد مسواك بزنند هم عقيده نيستند. بعضى شروع مسواك زدن را هنگام درآمدن اولين دندانهاى آسياب توصيه مىكنند. بعضى مىگويند بهتر است تا حدود دو سالگى منتظر ماند چرا كه در اين سن است كه كودكان ميل شديدى دارند تا مسواك زدن بزرگسالان و ساير كودكان را تقليد كنند. اين توصيه دوم در صورتى كه با محدوديت استفاده از شيرينىها توأم شود عاقلانه به نظر مىرسد. وقتى كه كودكان علاقه نشان مىدهند بايد مسواك مخصوصشان را در موقعيت مناسبى به آنان داد. كودكان مىتوانند نوبتى براى مسواك زدن داشته باشند، آنگاه فرد بزرگسالى بايد نوبت مسواك زدن آنان را بعد از هر وعده غذا به عهده بگيرد.
مكمّل فلورايد در طول اين سالها براى شكل گيرى دندانهاى قوى اهميت دارد. بعضى جوامع، فلورايد را به آب آشاميدنى اضافه مىكنند، در غير اين صورت پزشك روزانه مصرف قطرههايى را تجويز مىكند كه گاهى در تركيب با ويتامينها مصرف مىشوند.
ملاقات با دندانپزشك اطفال در مهد كودك در رشد نگرش مثبت كودكان نسبت به مراقبت دندانها مؤثر است.
تابلو 9ـ4 استراتژيهايى براى تسهيل رشد:پيشگيرى از پوسيدگيهاى دندان در اثر مكيدن بطرىجاد، كودكى دو ساله، هنگامى كه دندانهاى پيشين او در سطح لثه شكست. به طور غير منتظرهاى براى اولين بار به دندانپزشك مراجعه كرد. پدر جاد از اين داستان كه جاد تعريف كرده بود مبنى بر اين كه موز را گاز زده و دندانهايش را شكسته است ترديد داشت. ولى دندانپزشك به او گفت كه اين پيشامد موجه است، چرا كه دندان جاد مانند دندان پيشين ديگر او بكلى فاسد شده بود دكتر وسكز توصيه كرد كه تعدادى از دندانهاى جاد ضمن بيهوشى در بيمارستان روكش يا پر شود.
دكتر وسكز توضيح داد كه مشكل جاد نشانگان مكيدن بطرى bttle muth syndrme يناميده مىشود و معمو زمانى بروز ميكند كه بزرگسالان به كودكانِ بيشتر از يك سال اجازه مىدهند، به هنگام مكيدن بطرى آب ميوه يا شير به خواب روند. وقتى كه كودكان چنين مىكنند، مايعى غليط جذب دندانهاى پيشين بالا و دندانهاى كنارى مىگردد. در هنگام خواب، جريان بزاق ونيز بازتاب بلعيدن كاهش مىيابد، و آب ميوه يا شير جذب شده مىتواند سبب فساد جدى دندانها شود. براى جلوگيرى از كرم خوردگى حاصل از مكيدن بطرى، بايد شيشههايى كه كودكان با خود به رختخواب مىبرند محتوى آب باشد. در غير اين صورت، كودكان خردسال ممكن است همانند جاد به درمان پرهزينه واضطراب آور دندانهايشان نياز داشته باشند.
معاينه دندانهاى كودكان بايد زمانى آغاز شود كه سن كودكان در حدود سه سال است. اين معاينات دندانى اوليه بايد چنان بدقت برنامهريزى شود كه كودكان احساس راحتى و آرامش كنند. اعتمادى كه كودك در نخستين ملاقاتهاى خود با دندانپزشك پيدا مىكند مىتواند در صورتى كه بعدها به پر كردن يا ساير درمانهاى دندانى نياز باشد تأثير مثبت بگذارد.
مراقبت خوب از دندانها در سالهاى نخستين در ايجاد عادات مناسب و پيشگيرى ازمشكلات اهميت زيادى دارد. آخرين «دنداهاى شيرى«Baby Teeth » تا سن دوازده سالگى نمىافتد. اگر اين دندانها آن قدر خراب باشد كه به كشيدن نياز داشته باشد، نه تنها كودكان درد فراوانى را بايد تحمل كنند بلكه دندانهاى ديگر نيز خارج از محل خود در مىآيند و جاى كافى براى دندانهاى دايمى باقى نمىماند.

پيدا كردن تصوّر جسمى مثبت

كودكان خردسال در سنين يك تا سه سالگى تصورى جسمى از خودشان پيدا مىكنند. سه جنبه از تصور جسمى مثبت كودك عبارتند از : آگاهى از جسم، تجربيات موفقيت آميز در استفاده از توالت، و آموزش جنسى.

آگاهى از جسم

تصور جسمى، آگاهى از پهلوها، و توجه به جهات جنبههاى مهمى از رشد آگاهى است كه كودكان از بدن خود پيدا مى كنند. يكى از اهداف تجربه جسمى در طول سالهاى نخستين براى كودكان اين است كه آنان در مىيابند كه جسمشان چقدر از فضا را مىگيرد و موقعيت جسمشان در مقايسه با ساير چيزها چيست.
كودك با مشاهده رابطه طول قدش و قطر آبگذر، تصور جسمىاش را تقويت مىكند.
تصوّر جسمى كودكان با مشاهده حركت اعضاى بدنشان وتوجه به ارتباط بدنشان با ساير اشيا تصوّرى جسمى پيدا مىكنند. آنان از انبساط يا انقباض ماهيچههاى گوناگون جسم خود آگاه مىشوند. آنان حركت اعضاى بدنشان را مىبينند. آنان هنگامى كه در شب حركت مىكنند صداى برخورد دستها يا پاهايشان را با ديوار مىشنوند. آنان در صورتى كه ميان اسباب بازيهايى كه كف اتاق ريخته است بنشينند، مىفهمند كه جسمشان چقدر از فضا را مىگيرد. همه اين ادراكات و يادگيريها تصورات جسمى كودكان را به وجود مىآورد.
بازى وسيلهاى است تا تصور جسمى استوارى شكل گيرد. توجه كنيد: كه چگونه ترن اطلاعاتى در مورد اندازه بدنش در مقايسه با چرخهاى اتومبيل دريافت مىكند.
ترن در ميان لاستيك بزرگ اتومبيل به جلو خزيد ولى درون يك لاستيك كوچكتر گير كرد. او كمتر از حد معمول فضايى را كه بايد جسمش اشغال كند برآورد كرده بود. ترن با پيدا كردن تصور جسمىاش، طرح ثابتى از يك مرجع را در اختيار خواهد داشت كه بر اساس آن ساير ادراكات و پاسخهاى حركتى خود را نظم مىبخشد.
آگاهى از پهلوهاLaterality آگاهى از پهلوها آگاهى درونى شده كودك از دو پهلوى خود وتفاوتهاى آنهاست. كودكان از طريق آزمايش كردن دو پهلوى بدنشان و روابط اين دو پهلو باهم از پهلوهاى خود آگاهى مىيابند. فعاليتهايى كه مستلزم توازن هستند در نشان دادن تمايز دو پهلوى بدن مفيدند. همان گونه كه كودكان در صدد كسب توازن هستند، متوجه مىشوند كه كدام پهلوى آنان بايد به حركت درآيد، چگونه بايد حركت كنند و پهلوى ديگر آنان چگونه اين حركت را جبران كند.
آگاهى از پهلوها مهمتر از آن است كه فقط بدانيم چگونه عناوينى نظير راست و چپ به پهلوهاى كودك نسبت داده مىشود. در واقع درك آگاهى از پهلوها امكان درك توجه به جهات را كه كودكان در جهان كسب مىكنند فراهم مىسازد.
توجه به جهات directinality توجه به جهات، فرافكنى آگاهى از پهلوها در وراى بدن است ـ آن آگاهى از پهلوها كه كودك در درون بدن خود احساس مىكند. مرحله ميانى بين آگاهى از پهلوها و توجه به جهات مستلزم توانايى مهاركردن حركات چشم و آگاهى از جهت نگاه كردن آن است. اگر كودكان بتوانند درك درونى شده خويش را با آنچه مىبينند منطبق سازند، آنان مىتوانند مفاهيمى نظير راست، چپ ، بالا و پايين را كه در جهان اطرافشان به كار مىرود نيز گسترش دهند. برقرارى توجه به جهات، به كودكان بزرگتر، اين امكان را مىدهد كه ميان نمادهايى نظير p و q تمايز قايل شوند.

استفاده از توالت

موفقيت كودكان در استفاده از توالت به آنان اين احساس را مىبخشد كه ديگر بزرگ شدهاند. تجربيات نخستين در مورداستفاده از لگن در آغاز اين فصل، به درك او از نقش آن كمك مىكرد. او از اين كه به طريقى عمل كند كه مادرش خشنود شود احساس غرور مىكرد. ولى متأسفانه استفاده از لگن و بعدها توالت هميشه تجربه مثبتى نيست، خواه براى كودك و خواه براى بزرگسال. مشكلات مىتواند عمدتاً در اثر تعيين زمان فرايند استفاده از دستشويى، روش آموزش، و ويژگيهاى خاص كودكان به بار آيد. هر مشكل بالقوهاى مورد بحث واقع مىشود. تعيين زمان آموزش بعضى والدين اظهار مىدارند كه كودكان را در سن يكسالگى يجهت استفاده از لگن آموزش دادهاند. ولى معمو، اين كودكان داراى الگوى بسيار منظمى از عمل دفع هستند، و والدين خود «آموزش ديدهاند» كه كودكان را به استفاده از لگن در اوقات معينى از روز تشويق كنند. چنين تصور مىشود كه كودكانى كه والدينشان در هيجده ماهه اول آنان را وادار به استفاده از لگن كردهاند بعدها از اين كار سرپيچى مىكنند چرا كه ظاهراً استفاده از لگن به طور عمده بخشى از يك برنامه بزرگسال به نظر مىرسد. براى اغلب كودكان شرط احتياط آن است كه تا بعد از دو سالگى كه كودكان آمادگيهاى گوناگونى را پيدا مىكنند صبر كنيم.
آشكارترين نوع آمادگى شامل باليدگى جسمى است. والدين متوجه مىشوند كه كودكان خردسال براى چندين ساعت از ادرار كردن خوددارى مىكنند وبعد به مقدار زياد ادرار مىكنند، به جاى اين كه به مقدار كم ولى به طور مكرر ادرار كنند. و در مرحلهاى معين، كودكان ظاهراً مىتوانند از طريق وضعيتهاى بدنى وحالات چهره خود نشان دهند كه مايلند ادرار كنند. طولانى شدن زمان خوددارى از ادرار، ادرار كردن به مقدار زياد، و آمادگى براى ادرار كردن همگى از نشانههاى آمادگى جسمى است. عنصر جسمى مشابهى براى كودكان كه مدتها بعد از اولين هيجان راه رفتن آنان بروز مىكند، اين است كه آنان مايلند براى مدت كوتاهى آرام بنشينند.
نوع ديگرى از آمادگى شامل رشد روان شناختى و فكرى است. در صورتى كه كودكان در دورهاى به سر مىبرند كه رفتارى شديداً مخالف را بروز مىدهند، نبايد از آنان خواست كه بر لگن بنشينند. كودكان بايد دستورات و آموزشهاى ساده را بتوانند درك كنند. اگر از كودكان پيش از آن كه آمادگى داشته باشند، درخواست شود كه از لگن استفاده يكنند احتما موفق نخواهند شد. اگر پيوندهاى ناخوشايندى صورت گيرد، ماهها طول مىكشد تا اين زيان جبران شود.
روش آموزش اين روزها،اغلب متخصصان اطفال از روش توأم با آسانگيرى براى آموزش استفاده از لگن طرفدارى مىكنند. براى مثال، تى. برى برازلتون روش آموزشى توصيه مىكند كه بر تصميمات خود كودكان براى كسب كنترل تأكيد دارد، چرا كه آنان ميل به بزرگ شدن دارند. او روشش را به والدين بيش از يك هزار كودك به شيوه خاص خودش توصيه كرده و تقريباً با كنترل شب و روز كودكان تا سن پنچ سالگى، به موفقيت صد در صد نايل آمده است(برازلتون، 1962).
برازلتون پيشنهاد كرده است كه والدين تا بعد از دو سالگى و تا زمان ظهور نشانههاى آمادگى در كودكانشان منتظر بمانند و آنگاه آموزش را آغاز كنند. كودكان با لگن به عنوان يك صندلى جالب و كودكانه آشنا مىشوند. از كودكان خواسته مىشود كه با لباسهاى تنشان روى لگن بنشينند ولى مجبور به اين كار نمىشوند. بعد از اين كه كودكان به نشستن روى لگن عادت كردند، والدين نحوه ادرار كردن يا مدفوع كردن را در لگن برايشان توضيح مىدهند. وقتى كودكان متمايل به نظر رسند در اوقاتى كه بخواهند ادرار يا تخليه كنند، بدون استفاده از پوشك خود روى لگن مىنشينند. بايد آنان را به خاطر اين كار تحسين كرد ولى نه بيش ازاندازه، چرا كه كودكان در اين سنين نمىخواهند خود را بيش از حد تحت كنترل بزرگسالان تصور كنند. بعد از اين كه كودكان به اين نظر دست پيدا كردند، مىتوانند در خانه لباس زير ضخيمى كه جذب كننده رطوبت است به تن كنند كه به زير جامهاى آموزشى معروف است. طبق روش برازلتون آموزش ادرار وتخليه در طول روز حدوداً همزمان برگزار مىشود. اگر كودكان به ادامه آموزش تمايل نشان نمىدهند، دو باره پوشكها را به آنها مىپوشانند بدون اين كه آنها را سرزنش كنند و مىتوان هر زمان كه كودكان به فرايند آموزش علاقه نشان دادند، مجدداً آن را از سر گرفت. به نظر برازلتون، خوددارى از ادرار در طول شب به دنبال خوددارى ازادرار در طول روز اتفاق مىافتد و اين هنگامى است كه مثانه كودكان به حد كافى باليده مىشود. يدر اين مرحله معمو حدود سه سال دارند. (پسران قدرى ديرتر از دختران چنين حالتى را پيدا مىكنند). به كودكان بايد تا مدت زمانى كه از ادرار كردن جداً خوددارى نكنند اجازه داد تا در شب با پيچيده شدن در پوشك آسوده باشند.
براى والدين كم صبر، روشهاى آموزشى سريعترى از روش برازلتون وجود دارند. دو تن رفتار گرا كتابى به نام آموزش استفاده از توالت در كمتر از يك روز Tilet Training inLess than a Day (ازرينAzrin ، و فاكسFxx ، 1981) نوشتهاند. كودكان بيش از بيست ماهه كه از خود آمادگى نشان مىدهند، از طريق تقليد وتشويق استفاه از لگن را مىآموزند. ميزان موفقيت در قبال خوددارى از ادرار در طول روز بالاست، ولى دوسوم كودكانى كه به اين شيوه آموزش مىبينند همچنان در طول شب خود را خيس مىكنند.
برخى از مشكلاتى كه هنگام آموزش بروز مىكنند معلول شيوههايى اجبارى و شرمآورى است كه بزرگسالان به كار مىبرند. بزرگسالانى كه مىكوشند خواستههايشان را بر كودكان تحميل كنند، در مىيابند كه كودكان ياد مىگيرند كه بدون ادرار كردن يا تخليه تا زمان ترك لگن طاقت بياورند. روشهاى مثبتترى نظير روشهاى برازلتون ورفتار گرايان موجب جلب همكارى كودكان ودادن احساس بزرگ شدن به آنان مىگردد. تمام روشهاى آموزشى بايد به كودكان امكان دهند تا احساس خوبى از خود و بدنشان پيدا كنند.
ويژگيهاى خاص كودكان مطالعه جالبى در اسرائيل (كافمنKaffman و اليزورElizur ، 1977) نشان داد كه بعضى تفاوتهاى ويژه در ميان كودكانى كه موفق مىشوند در حدود چهار سالگى ادرار خود را نگه دارند و آنان كه موفق نمىشوند وجود دارد. كودكانى كه در نگهدارى ادرارشان مشكل دارند عمدتاً داراى ويژگيهاى زير هستند: (الف) سابقه كنترل دير ادرار كردن در خانواده; (ب) خيال آسوده داشتن در قبال خيس كردن خود; (ج) ويژگيهاى شخصيتى وابستگى، كم بودن انگيزه براى موفقيت، انطباق پذيرى كم، سطح فعاليت بالا و پرخاشگرى; و(د) مشكلات مربوط به باليدگى عصبى ـ عضلانى. والدين كودكانى كه بعضى از اين ويژگيها را دارا هستند ممكن است شروع آموزش را تا ظهور نشانههاى آمادگى در كودكان به تعويق بيندازند.

آموزش جنسى

آنجلاى دو ساله براى اولين بار كه مادرش را در تعويض پوشك نيك يارى كرد، نگاهش خيره ماند. او وقتى آلت تناسلى برادرش را ديد گفت «اين چيه؟».
يآموزش جنسى در اين سالهاى اوليه معمو در پاسخ به پرسشهايى در باره بدنهاى كودكان و نحوه تولد شيرخوارگان مطرح مىشود. اين پرسشها بايد بسادگى پاسخ داده شود ولى با دقت. براى مثال، مادر آنجلا به او گفت: «نيك پسر بچه است و بدن پسربچهها با بدن دختر بچهها اندكى فرق دارد. نيك از آلتش براى ادرار كردن استفاده مىكند.»اهداف آموزش جنسى اوليه عبارت است از كمك به كودكان براى اين كه در مورد بدنشان احساس راحتى كنند و الگوهاى ارتباط آزاد را با والدينشان به وجود آورند. كودكان در صورتى كه والدينشان براحتى پرسشهاى آنان را پاسخ دهند، والدينشان را «قابل پرسيدن» تصور خواهند كرد. فكر خوبى است كه ابتدا پرسش كودك روشن شود كه چيست ( براى مثال ، «آيا منظورت اينه كه بچه چه جورى از شكم مادر بيرون مياد؟») چرا كه گاهى پرسش كودكان همان نيست كه در ابتدا به نظر مىرسد. (در قصهاى معمولى از مادرى ياد مىشود كه به شرح مفصل بارورى ، رشد پيش از تولد، و تولد مىپردازد و در برابر اين همه توضيحات ، پسرش پاسخ مىدهد:«نه، منظورم اينه كه در چه شهرى متولد شدم؟») همين كه پرسش دقيقاً روشن شد، پدر يا مادر بايد مطلب سؤال شده را پاسخ دهد و آنگاه مهلت دهد تا كودك آن مطلب را جذب كند.
ميزان معنى داشتن مطلب مربوط به تولد براى كودكان خرد سال، به سطح كلى رشد فكرى آنان بستگى دارد. كووانCwan و برنشتاين (كووان، 1978) با استفاده از ديدگاه پياژه اين فرضيه را ارائه دادند كه كودكان نظريههاى خود را در باره تولد مطابق سطح كلى رشد فكرى خويش تشكيل مىدهند. وقتى پژوهشگران كودكان سه تا چهار ساله را مطالعه كردند، يافتههايشان موافق اين فرضيه بود. كودكان خردسال در سه سطح از فهميدن به پرسشهايى نظير اين پرسشها پاسخ مىدهند; «مردم چه جورى بچهدار مىشن؟» «معنى كلمه متولد چيه؟» «مادرا چه جورى مادر مىشن؟» «پدرا چه جورى پدر مىشن؟».
سه سطح فهميدن به صورت صفر، يك ، و دو در نظر گرفته شده است. كودكانى كه در سطح صفر قرار دارند دركى نشان نمىدهند يا از پاسخ امتناع مىورزند. كودكانى كه در سطح يك قرار دارند به استفاده از اصول عليّت نيازى احساس نمىكنند چرا كه آنان معتقدند كه شيرخوارگان هميشه وجود داشتهاند. كووان مكالمه زير را با كودكى در سطح يك گزارش كرد: چه چورى بچه تو شكم مامانت پيدا شد؟اون فقط تو شكم رشد مىكند.
چه جورى تو شكم اومد؟اون هميشه اونجاست. مامان نبايد كارى بكند. اون منتظر مىمونه تا بچه رو احساس كند. (كووان ، 1978، ص 135)كودكان در سطح دو همراه با توضيحاتى پاسخ مىدادند كه ظاهراً مناسب فراوردههاى كارخانهاى بود تا مناسب افراد. در يكى از مصاحبهها اين نتيجه توسط كودكى سه سال و هفت ماهه در سطح دو بازگو شد: «شما بچه رو در فروشگاهى مىبينيد كه اونو توليد مى كنه...خوب اونا بچه رو بر مىدارند و بعد ميزارن تو شكم و بعد از توى شكم خيلى تند بيرون مياد(كووان، 1978، ص 135). بعضى از كودكان در سطح دو پدر را به فرايند تولد ارتباط مىدهند ولى به شيوهاى مكانيكى.
تصوّر كودكان در باره پيدايش شيرخوارگان تابع يك توالى رشدى قابل پيش بينى است. كودكان خردسال در باره بدنهايشان وامر تولد بايد اطلاعات واقعى پيدا كنند ولى لازم نيست كه والدين، در صورتى كه كودكانشان بظاهر درك نادرستى ازتولد دارند، از اين بترسند كه فرد ديگرى اطلاعات نادرست به كودكانشان داده است. كووان و رنشتاين نشان دادند كه كودكان بايد اطلاعات جديد را در ساختهاى ذهنى موجودشان جاى دهند. تنها با تكرار صبورانه و مكالمه آزادانه والدين است كه در اثر آن كودكان درك دقيقى از بدنها و فرايند تولدشان كسب مىكنند.
خلاصه1 ـ بسيارى از تغييرات جسمى در سنين يك تا سه سالگى صورت مىگيرد. 2 ـ در رشد ماهيچههاى بزرگ، كودكان راه رفتن، دويدن، بالا رفتن از پلهها، لگدزدن به توپ، پرتاب كردن توپ، پشتك زدن، و سوار شدن سه چرخه را مىآموزند.
3 ـ در رشد ماهيچههاى كوچك، كودكان غذا خوردن، در آوردن لباس، پوشيدن لباس، ساختن برجهاى مكعبى، ورق زدن كتاب، و بامداد معمولى و مداد شمعى نقاشى كردن را مىآموزند. 4 ـ يكپارچگى ادراكى ـ حركتى اطلاعات به دست آمده از طريق حواس را به رفتاركودكان ارتباط مىدهد.
5 ـ باليدگى و تجربه، هر دو در رشد جسمى اهميت دارند.
6 ـ در بعضى مهارتهاى مربوط به ماهيچههاى بزرگ و كوچك، دختران به طور متوسط شش ماه جلوتر از پسران هستند.
7 ـ قوميت، تحريك جسمى بزرگسالان، و تغذيه بر سرعت رشد اوليه جسمى تأثير دارد.
8 ـ كودكان خردسال در معرض حوادث قرار دارند ونياز به محيط امن دارند.
9 ـ كودكان بايد در هر بار كه سوار اتومبيل مىشوند در وسيله ايمنى تأييد شدهاى جاى داده شوند.
10 ـ بسيارى از مسموميتها با دور نگهداشتن مواد خطرناك ازدسترس كودكان قابل پيشگيرى هستند.
11 ـ سوختگيها وغرق شدگيها را مىتوان از طريق اصلاحات لازم در محيط و نظارت كودكان خردسال از نزديك پيشگيرى كرد.
12 ـ بيمارى جسمى با تأخير رشد و اختلالات رفتارى ارتباط دارد.
13 ـ كودكان خردسال بويژه در برابر مسموميت سربى كه سبب اختلالات يادگيرى ، عقب ماندگى، ساير اختلالات و حتى مرگ مىگردد، آسيب پذير هستند.
14 ـ كودكانى كه خانوادههايشان تحت فشار روانى هستند بيشتر در معرض بيمارى يا حوادث قرار دارند.
15 ـ رشد جسمى در سال دوم زندگى كودكان كاهش مىيابد و اشتهاى آنان غير قابل پيش بينى است. 16 ـ تغذيه كافى براى رشد كامل قابليتهاى كودكان خردسال ضرورى است.
17 ـ استراحت كافى، مراقبت بهداشتى و مراقبت از دندانها در برقرارى سلامت كودكان اهميت دارد.
18 ـ آگاهى از جسم شامل پيدا كردن تصور جسمى و دو نوع احساس آگاهى از پهلوها وتوجه به جهات مىشود.
19 ـ احساس موفقيت كودكان در استفاده از دستشويى به تعيين زمان آموزش، روش آموزش، و ويژگيهاى خاص كودكان ارتباط دارد.
20 ـ اهداف آموزش جنسى اوليه عبارت است از كمك به كودكان براى اين كه در مورد بدنشان احساس راحتى كنند و الگوهاى ارتباط آزاد را با والدينشان به وجود آورند.
اصطلاحات كليدى مهارتهاى مربوط به ماهيچههاى بزرگ يكپارچگى ادراكى ـ حركتى كواشيوركورمهارتهاى مربوط به ماهيچههاى كوچك نزديك ـ دور نشانگان مكيدن بطرىخط خطى كردن اتفاقى مهارتهاى جزيى آگاهى از پهلوهاخط خطى كردن مهار شده توجه به جهات براى مطالعه بيشتر Mvement ActivitiesSullivan, M. (1982), Feeling strng, feeling free: Mvement explratin fr yung children. Washingtn, DC: Natinal Assciatin fre the Educatin f Yung Children.
Tilet TrainingAzrin, N.H., Fxx, R.M. (1981), Tilet training in less than a day: New Yrk: Pcket Bks.
Explaining BirthStein, S.B. (1974). Making babies: An pen family bk fr parents and children tgether. New Yrk: Walker and Cmpany.